Testarea populaţiei, obiectiv OMS pentru eliminarea hepatitei C

(Text de dr. Violeta Cîndea după prezentarea dr. Jordan J Feld de la Toronto General Hospital la CROI 2018)

Viziunea OMS, cuprinsă în strategia pentru Sănătatea Globală 2016-2021, descrie o lume în care transmiterea hepatitelor virale este oprită și în care fiecare persoană care trăiește cu hepatită virală are acces la servicii de prevenire, tratament și îngrijire sigure și eficiente. Obiectivele propuse de OMS sunt creșterea procentului de persoane testate pentru hepatita C de la 20% la 90% și a celor tratați de la 7% la 80 % în perioada 2015-2030.

Fundaţia Baylor Marea Neagră oferă testări gratuite pentru HIV şi hepatitele virale B şi C în trei centre din Dobrogea:

1. Centrul de Excelenţă Baylor – Constanţa, str. Prelungirea Liliacului nr 10 (zona Doraly); program testări – luni - joi: 8.30 - 11.30; pentru programări sunaţi la 691.730. De asemenea, vă puteţi programa pe www.fundatiabaylor.ro

2. Centrul de testare Baylor, bd. Tomis nr.143, Policlinica 1, cabinet 243 (Spitalul Judeţean Constanţa); program testări: luni: 8.30-13.30, miercuri: 12.30-16.30
    joi: 8.30 - 16.00; pentru programări sunaţi la 691.730. De asemenea, vă puteţi programa pe www.fundatiabaylor.ro

3. Centrul de testare Baylor, str. 1848 nr. 32, Spitalul Judeţean Tulcea, secţia de boli infectioase; Program testări: luni - joi: 8.00-13.00; pentru programări sunaţi la 532.345

Aflaţi mai multe informaţii despre testarea gratuită şi despre serviciile oferite de Fundaţia Baylor bolnavilor de hepatite pe www.fundatiabaylor.ro

Atingerea acestor obiective ar duce la eliminarea la nivel global a hepatitei C, dar suntem încă departe, obiectivele sunt greu de atins și par oarecum în afara controlului nostru. De aceea, o abordare la nivel regional, național și chiar la nivel micro, de populații cheie, ar permite fixarea unor obiective mai tangibile, cu obiective intermediare realizabile, care să convingă și factorii politici că alocarea resurselor a meritat (abordarea “gândește global, dar acționează la nivel local”). Pentru a face acest lucru este nevoie de mai mulți factori: cantitatea și calitatea datelor statistice, continuumul de îngrijiri, prevenția, voința politică și finanțarea.

1. Datele statistice

În 2015 s-a estimat că hepatita C are o prevalență de 2,5% la nivel global, ceea ce reprezenta un număr de 177,5 milioane de persoane. Polaris Observatory, o excelentă resursă de date statistice naționale, regionale și la nivel global, a publicat în The Lancet Gastroenterology&Hepatology 2017 o nouă estimare globală, corespunzătoare anului 2015, cu o scădere marcată a prevalenței, estimată la 1%, reprezentând 71,1 milioane de persoane infectate cu VHC. Cum, desigur, nu au fost vindecate peste 100 de milioane de persoane, această scădere majoră are alte explicații: date mai bune, raportarea viremiilor și nu a serologiilor pozitive pentru anticorpi, o analiză mai bună a datelor, estimarea unei prevalențe mai mici mai ales în Africa, o distribuție pe vârste  mai corectă, creșterea mortalității prin cauze legate de boala hepatică, precum și îmbătrânirea populației.

Cu toate că datele sunt mai de încredere, este important să fim conștienți și de ceea ce nu știm. La nivel mondial există încă multe țări și regiuni care nu furnizează informații despre statusul infecției cu VHC, ceea ce influențează clar estimările, dar și atingerea obiectivului final strategic, de eliminare a transmiterii VHC până în 2030. Pe harta lumii VHC, România se află în grupul de 7 țări cu prevalența cea mai mare, categoria 2,9% – 10,2%. Cunoașterea cu exactitate a magnitudinii problemei infecției cu VHC la nivel național este foarte importantă și pentru estimarea necesarului de resurse și asigurarea bugetului necesar pentru atingerea obiectivelor propuse. Estimările făcute în țările cu populație mare, mai ales, pot influența enorm estimările globale. Ca exemplu a fost dată Etiopia, cu o populație de aproximativ 120 milioane, în care prevalența infecției cu VHC a fost estimată de un studiu la 10% și de un alt studiu la 0,7%, ceea ce, în număr de persoane infectate, ar însemna 12 milioane versus 0,84 milioane! In acest contex, Canada, care este o țară dezvoltată (High Income Country), cu servicii de sănătate considerate excelente și cu date realiste, folosește modele (back-calculation, workbook) pentru a estima hepatita C, neavând un program de screening la nivel național. Un studiu serologic făcut pe probe de ser provenite de la 10.000 de canadieni din Ontario născuți între 1945-1975 a găsit o prevalență de 1,55% a prezenței Ac anti-VHC (cea mai mare de 3% la bărbați, născuți între 1960-1964). Extrapolând datele la întreaga populație canadiană, ar rezulta un număr de 362.129 persoane cu Ac anti-VHC pozitivi, adică 267.975 infectate, ceea ce este mai mult comparativ cu estimările folosind modele, de 220.000-240.000.  Din păcate, Canada nu este un exemplu singular, există încă multe țări, chiar dezvoltate, care nu au realizat studii serologice și care nu au încă informații de calitate despre hepatita C.

În concluzie, fiecare țară ar trebui să își stabilească drept o prioritate obținerea unor date de foarte bună calitate, cu aducerea continuă la zi a informațiilor, mai ales pe măsura progresării către eliminarea infecției și raportarea datelor naționale de calitate înaltă (cu acces la  metodologia folosită).

2. Continuumul îngrijirilor

Eliminarea infecției cu VHC nu înseamnă doar tratarea celor infectați. Fiecare etapă din cascada de îngrijiri este importantă, ca și în cazul infecției cu HIV. Modelul cascadei VHC făcut pe populația din SUA care a urmat tratament cu interferon este asemănător cu cel în care s-a folosit tratament cu DAA, cu excepția porțiunii finale a cascadelor, datorită eficienței mult mai mari a DAA și obținerii SVR (sustained viral response) într-un procent mult mai mare, de peste 90%. Introducerea tratamentului cu DAA a îmbunătățit major capătul drept al cascadei (mai mulți tratați și mult mai mulți vindecați). Eforturile trebuie îndreptate și spre partea de mijloc și de stânga a cascadei, care devine mai importantă, cu consecințe asupra serviciilor de sănătate publică. Punerea în prea mare măsură a accentului pe tratament în detrimentul screeningului, poate duce unele țări la situația aparent paradoxală de a “rămâne făra pacienți de tratat“, conform declarației organizației World Hepatitis Alliance.

Australia, care a preluat conducerea în ceea ce privește strategia de eliminare a infecției cu VHC, cu o foarte bună punere în aplicare a etapelor cascadei de îngrijiri VHC, are deja probleme cu numărul pacienților noi care trebuie tratați. De la inițierea tratamentului cu DAA în martie 2016, numărul celor tratați a scăzut de la 5060 în martie la 1710 pacienți tratați în decembrie, stabilizându-se la o medie de aproximativ 2000 pacienți lunar, în septembrie 2017, ceea ce este bine, dar mult mai puțin decât estimaseră inițial. Cu timpul, toți pașii cascadei de îngrijiri devin din ce în ce mai dificil de realizat (identificarea cazurilor, reținerea în sistemul de îngrijiri,…). Multe se leagă de obstacolele actuale și cel mai bun exdemplu este modul în care se pune diagnosticul. Sunt cel puțin 6 pași pe care pacientul trebuie să îi parcurgă de la prima vizită la medic și până la începerea tratamentului și asta în cel mai fericit caz. Procesul de diagnosticare necesită să fie simplificat rapid, pentru a nu pierde pacienții de-a lungul acestui parcurs. În multe țări punerea diagnosticului costă mai mult decât tratamentul pacientului! Dacă au fost făcute îmbunătățiri majore în privința tratamentului, punerea diagnosticului încă a rămas în urmă.

De la introducerea DAA, s-a schimbat paradigma referitoare la tratament. De la interferon, administrat injectabil săptămânal timp de un an, cu multe efecte secundare și o rată de succes de 50%, s-a trecut la o pilulă oral/zi, timp de 12 săptămâni, cu puține sau fără efecte secundare și o rată de vindecare de peste 95%. Din păcate, schimbarea paradigmei nu s-a produs și la modul în care gândim și abordăm noua realitate. În multe locuri îngrijirile se acordă folosind modelul tratamentului cu interferon, ceea ce nu corespunde noului tratament și ridică obstacole inutile în parcurgerea cascadei. Modelul nou de îngrijiri, finalizat cu tratamentul cu DAA, este diferit de predecesorul său: decizia nu este dacă merită riscul de a începe tratamentul ci de ce nu ai trata cu DAA, în condiția în care riscul este aproape inexistent! Tratamentul este simplu de urmat, nu mai necesită o monitorizare atentă și strictă și, ca urmare, nu mai este nevoie ca personalul care să se ocupe de tratament să fie de specialitate (infecționist, gastroenterolog), fiind necesară o schimbare majoră a sarcinii către personalul medical din asistența primară sau chiar personalului nemedical, cum sunt specialiștii care se ocupă de adicții. Un studiu efectuat cu 382 de furnizori medicali (specialiști, medici generaliști și asistente medicale) a arătat că tratamentul a fost la fel sau chiar mai eficient condus la nivelul personalului din asistența primară. Proiectul ECHO desfășurat în Canada este un bun exemplu de îmbunătățire a cascadei, permițând pacienților să fie tratați de personal pe care îl cunosc, în care au încredere și care se află în proximitate.

Înlăturarea barierelor în calea accesului la tratament trebuie îmbunătățită. Nu există o justificare științifică pentru restricționarea tratamentului pe baza gradului de fibroză , a consumului de alcool, a consumului de droguri injectabile sau a tipului de furnizor de servicii medicale, singura justificare fiind legată de costuri. Este dat exemplul Georgiei, care a schimbat legislația pentru a putea trata și pacienții utilizatori de droguri  și pe cei deținuți în închisori. Un alt exemplu de urmat îl dau țările slab dezvoltate, care au dezvoltat o cascadă eficientă de îngrijiri pentru HIV și care au adaptat modelul și pentru abordarea hepatitelor virale B și C.

3. Prevenția

O coloană importantă în graficul de îngrijiri precede întreaga cascadă și este reprezentată de persoanele care prezintă riscul de a se infecta cu VHC, pentru acestea fiind necesare servicii de prevenire accesibile și eficiente, printre care: reducerea folosirii injecțiilor, siguranța efectuării injecțiilor, programe de reducere a riscului pentru utilizatorii de droguri injectabile (terapie de substituție, program de distribuție de seringi și ace, zone de injectare sigure/safe injection sites) și tratamentul/vindecarea ca prevenție. Modelele realizate demonstrează că este foarte greu de controlat hepatita C dacă nu se realizează programele de “harm reduction“ pentru utilizatorii de droguri. Ca în modelul HIV și în cazul VHC se indică tratamentul ca prevenire a transmiterii, cu atât mai indicat cu cât, în cazul VHC putem vorbi despre vindecare ca prevenție!

4. Factorul politic

Toate etapele parcurse înainte și în timpul cascadei sunt importante și asigurarea lor trebuie să fie constantă și continuă. Factorii politici trebuie să asigure cadrul legislativ și resursele pentru desfășurarea simultană a tuturor pașilor cascadei de îngrijiri și nu punerea accentului doar pe anumite etape, cum ar fi tratament fără screening (Egipt), screening fără tratament (Brazilia) sau screening și tratament dar fără prevenție, ca în cazul multor țări.

În final, proiecțiile pentru 2017 sunt: prevalența hepatitei C de 1,8%, cu un număr de 68,5 milioane de persoane infectate, la care se vor adăuga aproximativ 1,6 milioane de cazuri noi, rezultând 1,5 milioane de persoane vindecate, 350.000 decese legate de VHC și 1,04 milioane decese nelegate de VHC. Concluzia este că mai rămân încă multe de făcut și, cu toată creșterea marcată a folosirii tratamentului cu DAA, efectul la nivel global este încă foarte limitat.

Definirea termenilor (OMS 1998)

Eradicare: scăderea globală, fără necesitatea unei suprevegheri ulterioare sau a unor măsuri de control; probabil imposibil de realizat fără un vaccin, printre alte lucruri.

Eliminare: scăderea prevalenței locale/regionale sub un anumit nivel pentru a limita impactul ca problemă de sănătate publică, cu necesitatea ulterioară a unei supravegheri și a unui control; dificilă, dar realizabilă cu ajutorul instrumentelor corecte. Controlul, în această situație, reprezintă reducerea incidenței, prevalenței, morbidității și mortalității până la un nivel “acceptabil local”, lucru care necesită clar eforturi continue.

Sursa foto: http://cdafound.org/polaris-hepC-map/