Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și-a fixat ca obiectiv principal pentru 2030 eliminarea hepatitei virale C (HCV) ca problemă de sănătate publică la nivel global și ca obiective specifice: scăderea incidenței cu 80%, scăderea mortalității cu 65%, creșterea gradului de conștientizare și a numărului de testări cu 90% și creșterea numărului celor tratați cu 80%.
Date noi referitoare la epidemia mondială de infecții cu virus hepatitic C prezentate la Global Hepatitis Summit organizat în Toronto în perioada 14-17 iunie 2018 arată că, din 194 de țări care au aderat în 2016 la obiectivele HCV, numai 12 sunt pe cale să îndeplinească obiectivele OMS. Datele au fost prezentate de dr. Homie Razavi și de echipa sa de la Polaris Observatory – Centrul pentru Analiza Bolilor din Statele Unite ale Americii.
De la ultima actualizare globală din 2017, Italia, Spania, Elveția, Marea Britanie și Mongolia au fost adăugate pe lista celor la care s-au eliminat restricțiile de tratament, pentru a include toți pacienții cu hepatită C, indiferent de gradul de afectare a ficatului, datorită numărului de pacienți tratați în 2017. Acestea se alătură altora care sunt deja pe cale de a elimina infecţia cu HCV până în 2030: Australia, Egipt, Franța, Georgia, Islanda, Japonia și Olanda. În toate cazurile, aceste țări tratează cel puțin 7% din populația infectată în fiecare an și au permis accesul la tratament pentru toți cei infectați.
Două țări care se aflau pe această listă au fost excluse: Germania, care nu mai tratează 7% dintre pacienți pe an și Qatar, care nu a putut furniza date noi Observatorului Polaris pentru a-și confirma progresul.
România, printre țările codașe
La nivel global, numărul total al pacienților infectaţi cu HCV care au fost tratați a crescut de la 1,8 milioane în 2016 la 2,1 milioane în 2017, cea mai mare parte a acestei creșteri având însă loc în țările cu venituri medii. În țările cu venituri mari, numărul de pacienți tratați a înregistrat, de fapt, o scădere. Rata de tratament a scăzut în jumătate dintre ţările din lista din 2017, spune Dr. Razavi. Aceste țări încă tratează un număr suficient de pacienți pentru a atinge obiectivele stabilite pentru 2030. Cu toate acestea, dacă numărul persoanelor tratate continuă să scadă, aceste ţări nu vor putea atinge obiectivele. Actualmente, se estimează că există, la nivel global, 80-90 de milioane de persoane infectate cu HCV. Anual, se înregistrează mai mult de 1 milion de decese determinate de hepatitele virale B și C.
Potrivit statisticilor mondiale, România are 528.000 de bolnavi de hepatita C, dintre care numai 2% primesc tratament. De asemenea, se precizează că există restricții în accesarea tratamentului. Statusul țării noastre este ”off track”, adică România nu se încadrează printre țările care fac progrese sau eforturi pentru eliminarea HCV.
Resursele schimbă destine
Studiile arată că eliminarea HCV este posibilă pentru că avem instrumentele necesare și vorbim despre regimurile de tratament pangenotipice care au un grad de aplicabilitate foarte mare, au rate foarte mari de vindecare, sunt terapii de scurtă durată, constând în scheme terapeutice simple, bine tolerate, cu rată foarte scăzută de selectare a genotipurilor rezistente, care necesită o monitorizare redusă sau deloc.
La nivel mondial se folosesc următoarele scheme de tratament pangenotipice:
- elbasvir/grazoprevir
- glecaprevir/pibrentasvir
- sofosbuvir/velpatasvir
- sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir
În țările subdezvoltate, cu resurse limitate, infectarea cu virusul hepatitic C este, în mare parte, rezultatul practicilor medicale nesigure: tratamente injectabile fără respectarea protocoalelor de sterilizare, transfuzii cu sânge netestat, folosirea instrumentelor chirurgicale, obstetricale și stomatologice nesterile. Pentru aceste zone atingerea obiectivului de eliminare a HCV va fi dificilă.
În țările dezvoltate, care dispun de resurse, infectarea cu virusul hepatitic C este, în mare parte, rezultatul folosirii drogurilor injectabile. Categoriile cele mai afectate sunt: baby boomers din SUA (grup de populație născut în perioada 1945-1965 și cei care folosesc droguri opioide injectabile. În aceste zone, scăderea transmiterii este cheia de rezolvare a problemei: strategii de reducerea a riscului (harm-reduction), creșterea accesului și a numărului de testări, dar și creșterea conștientizării.
Tratamentul singur nu este suficient pentru eliminarea HCV. În paralel cu tratamentul trebuie stopată transmiterea și acest lucru se poate face prin:
- Identificarea persoanelor infectate – tratarea lor – stoparea transmiterii
- Utilizarea în permanență a echipamentelor sigure, sterilizate, spre exemplu seringi de unică folosință
- Oferirea tratamentului pentru persoanele care utilizează droguri injectabile și asigurarea accesului lor la măsuri de reducere a riscului: terapie de substituție cu metadonă și program de oferire de ace și seringi (obiectivul OMS este creșterea numărului de ace sterile pentru fiecare utilizator de droguri injectabile de la 20 la 300 pe an)
- Mesajul transmis este ”Nu spune oamenilor să nu se mai drogheze, ajută-i să o facă în mod sigur”
În efortul de a atinge obiectivul general OMS unele țări sunt înaintea tuturor din punctul de vedere al atingerii obiectivului pentru eliminarea HCV (Australia, Georgia și Islanda), iar altele pe cale să atingă obiectivul (Brazilia, Egipt, Germania, Japonia, Olanda și Qatar).
Studiu de caz 1: Marea Britanie
Strategii cheie: asigurarea unei infrastructuri le nivel național, abordarea sistematică, existența unui program național, a dorinței și a voinței politice
Asigurarea infrastructurii: au fost înființate 22 de rețele regionale pentru furnizarea accesului la îngrijiri de calitate pe teritoriul întregii țări.
Tratarea pacienților (care au refuzat schema clasică cu interferon) cu noile scheme terapeutice, a dus la: scăderea numărului de pacienți cu ciroză hepatică, scăderea numărului de pacienți de pe listele de așteptare pentru transplant hepatic, scăderea mortalității prin HCV.
Infrastructura care a fost dezvoltată este folosită pentru identificarea cazurilor și tratarea lor la nivelul comunității.
Se folosesc mai multe căi:
- identificarea persoanelor de la nivelul comunității folosind datele din raportul anual de hepatită C, urmărirea pacienților prin Sistemul Național de Sănătate și referirea lor către rețeaua regională căreia îi aparțin;
- implicarea medicilor de familie în trimiterea unor scrisori pentru a le reaminti pacienților că trebuie să vină la tratament și creșterea gradului de conștientizare a problemei HCV atât în rândul medicilor, cât și în rândul populației generale;
- adoptarea unor abordări mai potrivite pentru screening: screening-ul cohortei în funcție de anul nașterii, ca în SUA, nu ar fi fost eficient pentru că medicii de familie și-ar fi pierdut repede interesul (la testarea a 200-300 de persoane s-au depistat 1-2 cazuri de infecției HCV);
- creșterea conștientizării pericolului reprezentat de HCV prin transmiterea de mesaje în parohii nu a avut efectele scontate, mai ales din punct de vedere al păstrării pacienților în sistemul de îngrijiri medicale.
O abordare nouă a fost realizarea profilului persoanelor infectate cu HCV și, în baza acestuia, promovarea unor mesaje specifice în cadrul campaniilor în rândul populației generale.
În cadrul noilor abordări pentru identificarea cazurilor se acordă stimulente financiare medicilor de familie pentru a-și testa pacienții și pentru a folosi strategii adaptate pentru populația tânără. De asemenea, o altă abordare este identificarea cazurilor în penitenciare prin testare, includerea în rețeaua de îngrijiri și tratarea celor bolnavi, întreg procesul derulându-se într-o zi (screening, înrolare și tratament într-o zi).
Studiu de caz 2: Germania
Dacă în cazul Marii Britanii accentul se pune pe identificarea cazurilor prin folosirea rețelei regionale de îngrijire, în Germania se folosește screening-ul persoanelor aflate la risc. Caracteristicile Germaniei din punctul de vedere al HCV sunt:
- prevalența mică (aproximativ 200.000 de persoane infectate cu HCV – 0,3% din populație)
- din care 50% sunt nediagnosticați
- există protocoale clinice pentru tratarea HCV
- sunt disponibile toate opțiunile de tratament pangenotipic
- nu există o strategie națională privind screening-ul
În aceste condiții, o mare parte dintre medici nu includ în screening-ul anual al stării de sănătate analize pentru ficat. Un nivel crescut al enzimelor hepatice ar putea indica o posibilă infecție și ar putea să îi determine pe medici să recomande testarea. Pentru aceasta, strategia cuprinde și introducerea printre analizele recomandate anual și pe cele referitoare la starea ficatului. Aproximativ 75% dintre pacienții cu infecție HCV sunt persoane care s-au infectat prin utilizarea de droguri injectabile. Pe locul doi se află transmiterea sexuală printre bărbații care fac sex cu bărbații. În aceste condiții, planul național urmărește elaborarea unei strategii bazate pe succesul programului național HIV în Germania.
Una dintre strategii, în rândul populației generale, este crearea unei culturi de acceptare socială, de destigmatizare, de demarginalizare, de decriminalizare a utilizatorilor de droguri injectabile și a altor grupuri la risc.
De asemenea, se pune accentul pe facilitarea accesului la serviciile de îngrijire și tratament – care sunt disponibile pentru populația generală în Germania – precum și îmbunătățirea screening-ului stării generale de sănătate prin includerea analizelor de laborator hepatice.
Pentru persoanele care folosesc droguri injectabile este vizată creșterea numărului de testări compensate de stat prin oferirea acestui serviciu în locurile în care aceștia se simt confortabil, cum ar fi în clinicile de tratament de substituție opioidă sau în centrele de îngrijire comunitare.
Din strategia Germaniei mai fac parte relocarea și extinderea serviciilor de tratament HCV de la nivelul centrelor de îngrijiri terțiare către centrele de îngrijiri din asistența primară.
Strategia paneuropeană pentru eliminarea HCV, o necesitate
Una dintre barierele pentru tratarea hepatitei virale C este neacordarea tratamentului unor grupuri aflate la risc, cum ar fi utilizatorii de droguri injectabile (UDI) care nu fac dovada că au renunțat la droguri și bărbații care fac sex cu bărbații (BSB). Acest fapt este cauzat de faptul că se presupune că aceste persoane au un risc mare de a reinfecta. Însă practica a demonstrat că numai 1% dintre utilizatorii de droguri injectabile care au fost tratați de HCV se reinfectează, procentul fiind mai mare în rândul BSB, de 25%.
Concluziile studiilor arată că strategii naționale izolate nu sunt suficiente. Este nevoie de o strategie paneuropeană pentru eliminarea HCV. O cercetare suedeză a arătat faptul că cel puțin 25% din infecțiile HCV din cohorta acestei țări au fost transmise de persoane cu rezidență în țări vecine.
Mai mult, majoritatea antiviralelor HCV sunt licențiate pentru tratamentul infecțiilor cronice. Atitudinea în cazul tratării infecțiior acute este încă diferită.
Asociația Americană pentru Studiul Bolilor Ficatului și Asociația Europeană de Studiul Ficatului recomandă amânarea inițierii tratamentului timp de 6 luni după diagnosticare pentru a permite apariția unei potențiale seroconversii. De asemenea, Ghidul Societății Europene de SIDA recomandă, în cazul diagnosticării unei infecții acute cu HCV, repetarea nivelului viral HCV după 4 săptămâni. Tratamentul poate fi pus în discuție în cazul persoanelor care nu au avut o scădere de 2-log HCV ARN la patru săptămâni după diagnosticare.
Informații preluate din prezentarea ”No longer silent: Global perspectives on the impact of chronic HCV infection CME/ABIM MOC” publicată pe www.medscape.org și din materialul ”Just 12 countries worldwide on track to eliminate hepatitis C infection by 2030, with United Kingdom, Italy and Spain among those joining the list”, publicat pe http://cdafound.org.
