Toate persoanele care urmează tratamentul pentru hepatita C au nevoie de monitorizare sistematică înainte, în timpul și după încheierea terapiei.
Testul ARN VHC cantitativ este preferat pentru a monitoriza răspunsul la terapie, acesta fiind efectuat înainte de începerea terapiei şi la 12 săptămâni după terminarea tratamentului. Unii specialişti consideră că nu este relevant testului ARN VHC la 4 săptămâni de la începerea terapiei și, de aceea, și în România, ghidul exclude această evaluare.
În practica din România se constată că, odată încheiată terapia şi efectuat ultimul test, în săptămâna 12 după încheierea tratamentului, pacienţii nu mai sunt monitorizaţi. Sunt situaţii în care pacienţii care încheie terapia cu rezultate foarte bune din perspectiva RVS (răspuns viral susţinut), se află în stadii diferite de fibroză, având nevoie de supraveghere pe termen lung indiferent de rezultatul înregistrat.
Ne confruntăm cu trei situaţii diferite de monitorizare, dar serviciile de îngrijire trebuie oricum extinse după încheierea terapiei şi efectuarea testului ARN VHC la 12 săptămâni de la încheierea terapiei:
- Pacienţii care au obţinut un răspuns viral susţinut (RVS),
- Pacienţii cu fibroză, indiferent dacă au atins RVS12 sau nu,
- Persoanele care au atins RVS12 dar care continuă să prezinte rezultate anormale la testele funcţionale hepatice.
La Fundaţia Baylor Marea Neagră vom extinde serviciile de îngrijire pe termen lung pentru persoanele diagnosticate cu hepatita C. Din perspectiva rezultatelor acestor studii, care arată necesitatea păstrării obiceiurilor bune adoptate în perioada în care virusul C era activ (adică înainte de a obține nivel viral nedetectabil ca urmare a tratamentului cu DAA = antivirale directe), Fundația a decis să le ofere pacienţilor informaţiile cheie despre recomandările privind monitorizarea post tratament cu DAA.
Tendința naturală a pacienților care obțin nivelul de virus C nedetectabil în sânge, după aproape ”o viață” de luptă cu boala și tratamentele cu multe efecte secundare este să se considere ”vindecați” și să creadă că pot renunța la stilul de viață cu restricții din punct de vedere al dietei, al consumului de alcool sau tutun, sau la recomandările privind programul de mișcare sau de somn.
Programul de monitorizare pe termen lung cuprinde acest set de recomandări prin care pacientul este ajutat să conștientizeze că fibroza nu regresează odată cu inactivarea virală și că pentru a se regenera ficatul are nevoie de timp și de regim de viață sănătos. De asemenea, efectuarea periodică a unui set de analize, precum și a nivelului viral după expunerea la o situație cu risc de infectare sunt obligatorii.
Răspunsul viral susţinut la 12 săptămâni de la încheierea terapiei (SVR12) este considerat principalul indicator al succesului tratamentului de către Asociaţia Americană pentru Studiul Bolilor Hepatice şi de Societatea Americană pentru Bolile Infecţioase. SVR12 este, în general, asociat cu vindecarea pe termen lung a infecţiei cu VHC şi cu reducerea de lungă durată a riscurilor de a dezvolta afecţiuni ale ficatului provocate, de obicei, de VHC.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii consideră însă că principalul indicator al succesului terapiei este testul SVR la 24 de săptămâni de la încheierea tratamentului. Tot OMS consideră că pacienţii care ating SVR12 vor prezenta ARN VHC negativ pentru următorii 5 ani de la încheierea terapiei.
Dezvoltarea de antivirale cu acţiune directă a condus la o îmbunătăţire a prognosticului pentru un procent mai mare de persoane diagnosticate cu hepatită C. Cu toate acestea, terapia nu are acelaşi succes în toate cazurile. Antiviralele cu acţiune directă vizează anumite secvenţe ale virusului şi perturbă replicarea virală care, în cele din urmă, interferează cu infecţia. Noile terapii se administrează pe perioade mai scurte şi sunt mai eficiente, ratele de vindecare variind între 92 şi 99% (conform https://hepatitisc.net/living/defining-a-cure-virology/). Îngrijirea post-terapie trebuie să urmeze progresele înregistrate de noile tratamente medicale, astfel încât riscul de reinfectare cu VHC precum şi celelalte complicaţii provocate de virusul hepatitic C să poată fi ţinute sub control.
După încheierea tratamentului antiviral identificăm cu trei categorii/grupe de persoane care au nevoie de îngrijire pe termen lung:
Pentru persoanele care au terminat tratamentul şi au obţinut un răspuns viral susţinut (RVS12), având rezultate normale ale testului funcţiei hepatice şi fără fibroză, serviciile de îngrijire sunt orientate pe activităţi de consiliere şi de educare cu privire la riscul de reinfectare cu virusul hepatitic C. În aceste cazuri, persoana aflată în îngrijire primeşte aceleaşi informaţii despre riscuri şi despre prevenirea infectării/reinfectării cu virusul hepatitic C ca şi cei care nu au fost infectaţi niciodată cu VHC. În funcţie de rezultatele activităţii de consiliere şi de preferinţele exprimate de persoana care solicită aceste servicii, se pot efectua noi teste de sânge pentru măsurarea nivelului ARN VHC la 6 sau la 12 luni de la încheierea tratamentului, pentru asigurarea unui răspuns viral susţinut, de lungă durată.
Pentru persoanele care au terminat tratamentul, au obţinut RVS12, dar suferă de fibroză hepatică în diferite faze, există diferite planuri de monitorizare care pornesc de la riscul reinfectării cu virusul hepatitic C şi de la prezenţa şi stadiul fibrozei sau cirozei hepatice. Pentru cei care au obţinut RVS12 şi prezintă fibroză uşoară (F1 – F2), cu cicatrici minime, extinse şi la alte zone în afara ficatului, inclusiv la vase de sânge, orientările actuale recomandă un plan de monitorizare similar cu cel pentru persoanele fără fibroză şi cu rezultate normale ale funcţiei hepatice. Persoanele care au obţinut RVS12 şi au fibroză avansată (F3 – F4) sau ciroză prezintă un risc mult redus de a dezvolta alte probleme legate de infectarea cu virus hepatitic C decât înainte de RVS12. În cazul acestora este recomandată efectuarea de echografii la interval de 6 luni pentru a monitoriza starea ficatului.
Suplimentar, în cazul persoanelor cu RVS12 şi ciroză, sunt recomandate investigaţii pentru depistarea varicelor: acestea apar în zona esofagiană din cauza fluxului sanguin redus la ficat după un cheag sau după cicatrizare. Apariţia vaselor varicoase determină un flux sanguin suplimentar în vasele mici, acestea putându-se rupe, cauzând hemoragii. Persoanele care au încheiat tratamentul fără a obţine RVS sau cele care au fost nevoite să înceteze tratamentul din cauza efectelor secundare şi/sau a altor probleme au nevoie de examinări periodice pentru determinarea ARN VHC. În aceste cazuri, pot fi efectuate şi teste pentru monitorizarea nivelurilor de enzime hepatice. Monitorizarea post-terapie pentru persoanele aflate în această situaţie include şi consiliere pentru prevenirea reinfectării cu VHC şi pentru a reduce comportamentele la risc.
Persoanele care ating RVS12 dar care continuă să prezinte rezultate anormale la testele funcţionale hepatice urmează să fie examinate pentru diagnosticarea altor complicaţii sau afecţiuni ale ficatului, precum suprasolicitarea cu fier sau boala ficatului gras, ori pentru comportamente la risc, cum este consumul excesiv de alcool. Atingerea RVS12 nu înseamnă, în mod automat, că ficatul se va vindeca complet de cicatrici sau alte leziuni provocate de virusul hepatitic C. Cu toate acestea, funcţia hepatică trebuie să dea semne că se îmbunătăţeşte după RVS. Acestea sunt motive pentru continuarea investigaţiilor pentru această grupă.
Îngrijirile post-terapie pot include activităţi de consiliere pentru afecţiuni asociate hepatitei C, cum sunt anxietatea şi depresia. Auto-îngrijirea este, de asemenea, foarte importantă post-RVS, deoarece persoanele care au suferit anterior de infecţii cu VHC își recapătă controlul asupra vieții, asupra relaţiilor personale, revin la pasiunile şi ocupaţiile de timp liber pe care le aveau anterior.
Indiferent de grupa în care se află persoanele după încheierea terapiei, de starea ficatului sau alte complicaţii, este important de reţinut faptul că riscul reinfectării cu VHC rămâne prezent dacă persoanele adoptă din nou comportamente la risc: monitorizarea post-terapie include activităţi regulate care să conducă la reducerea la minim a riscurilor, precum şi reevaluări periodice ale persoanelor care nu au atins un răspuns viral susţinut sau nu au putut urma terapia din cauza efectelor secundare, mai cu seamă în cazul în care devin disponibile noi medicamente.
Articolul foloseşte informaţii publicate în www.hepatitisc.uw.edu/go/treatment-infection/monitoring şi https://hepatitisc.net/treatment/follow-up-care-after-svr/.
