articol aparut în Viața Medicală, nr.7, 12 feb. 2016
Dr. Violeta Cîndea, Fundația Baylor Marea-Neagră România
Organizația Mondială a Sănătății a fixat o țintă ambițioasă pe Agenda de Dezvoltare Sustenabilă 2030: cu ocazia întâlnirii Adunării Generale ONU din septembrie 2015, comunitatea internațională s-a angajat să pună capăt epidemiei SIDA ca problemă de sănătate publică până în 2030. Pentru atingerea acestei ținte au fost stabilite obiective intermediare pentru perioada 2016-2021, draftul strategiei urmând a fi discutat și aprobat până în mai 2016.
Faptul că ținta propusă pentru 2015 a fost depășită – până la sfârșitul lui iunie 2015 s-a reușit asigurarea accesului la tratament antiretroviral (TARV) unui număr de 15,8 milioane persoane infectate cu HIV – reprezintă un prim, dar important pas. Unul din următorii pași propus de UNAIDS în 2014 este atingerea țintelor 90-90-90 până la sfârșitul anului 2020: 90% din persoanele infectate cu HIV să fie diagnosticate, 90% din cei diagnosticați să primească TARV și la 90% din aceștia să se obțină supresia virală. Acest lucru înseamnă în final că 73% din totalul persoanelor infectate cu HIV vor avea supresie virală, cel mai important obiectiv al TARV, atât la nivel individual (risc mai scăzut de progresie a bolii, stare generală ameliorată) cât și pentru scăderea transmiterii și limitarea epidemiei.
Modelul cascadei îngrijirilor HIV este un instrument din ce în ce mai folosit pentru evaluarea gradului de atingere a țintelor propuse, precum și pentru identificarea punctelor nevralgice (locurile în care se produc pierderile pe măsura parcurgerii cascadei). La nivel programatic, aflarea cauzelor care conduc la aceste pierderi în continuumul îngrijirilor este esențială pentru stabilirea intervențiilor necesare corectării funcționării sistemului și atingerii țintelor propuse.
În principal, cascada HIV cuprinde 4 etape principale: numărul estimativ al persoanelor care trăiesc cu HIV, numărul celor diagnosticați, numărul celor incluși în TARV și, în final, cei la care s-a obținut supresia virală. Pentru aceste etape UNAIDS a propus atingerea țintelor 90-90-90. Etape intermediare dar foarte importante pentru continuum sunt referirea cazurilor diagnosticate, luarea în evidență și păstrarea cazurilor în evidență activă pe tot parcursul cascadei. Pentru aceste etape intermediare nu sunt încă propuse ținte specifice, dar este evident că fiecare ar trebui să fie de cel puțin 90% pentru atingerea țintelor UNAIDS.
O analiză globală a situației cascadei HIV a fost prezentată în iulie 2015, cu ocazia celei de a 8-a Conferințe a Societății Internaționale AIDS (International AIDS Society – IAS), de la Vancouver, Canada. La nivel mondial, din cele 36,9 milioane de persoane care se estimează că trăiesc cu HIV, doar 53% au fost diagnosticate, 41% sunt în TARV și la 32% s-a obținut supresia virală. Analizând datele provenite de la 20 de țări (date complete de la 11 țări și incomplete de la 9 țări), cercetătorii au găsit variații foarte mari la nivelul fiecărei etape din cascadele HIV naționale. Un lucru de interes a fost identificarea punctelor în care se produc pierderile, denumite “breakpoints” și definite ca etapele în care se pierd mai mult de 10% din persoane.
Cea mai mare proporție de persoane care trăiesc cu HIV și au supresie virală o au Elveția, Australia și Marea Britanie (mai mult de 60%). În cazul mai multor țări s-au identificat breakpoints în etapa de diagnostic, ceea ce accentuează importanța îmbunătățirii la nivel global a ratei de diagnosticare HIV. Un alt punct nevralgic identificat a fost cel al TARV. Aceasta este o problemă în Australia, Danemarca, Brazilia, dar poate cel mai remarcabil în SUA, unde doar 37% din persoane sunt în TARV, în ciuda uneia dintre cele mai mari rate de diagnostic din lume (86%). Ratele de TARV în țările din Europa de Est au fost foarte mici (în Rusia 11% și în Estonia 29%).
Referirea cazurilor și păstrarea în evidență activă au fost dificil de comparat, fie din cauza lipsei datelor, fie a lipsei definirii de comun acord a ceea ce înseamnă cele două etape intermediare ale cascadei.
În ceea ce privește atingerea țintei de 73% supresie virală până în 2020, lucrurile sunt din nou diferite. Țări cu potențial de a ajunge ținta sunt Marea Britanie, Australia, Danemarca, Elveția și Olanda. Din nou țările din Europa de Est au înregistrat cele mai mici rate de supresie virală. Dar și Canada, Africa sub-Sahariană și SUA au înregistrat rate mici de supresie (35%, 32% și respectiv 30%).
În tot acest context, includerea pentru prima dată a cascadei HIV în prezentarea evoluției infecției HIV/SIDA în România de la sfârșitul anului 2015 a fost mai mult decât binevenită, demonstrând, printre altele, interesul specialiștilor și al managerilor de program pentru folosirea acestui instrument atât pentru analiza situației interne, cât și pentru compararea cu celelalte țări. Graficul de mai jos reprezintă situația cascadei îngrijirilor HIV în România la 31 decembrie 2014.
Figura 1. Situația cascadei de îngrijiri HIV în România la 31 decembrie 2014
Să încercăm să traducem datele în informații. Conform estimării UNAIDS, numărul persoanelor care trăiau cu HIV în România în 2014 a fost de 14000. Parcurgând cascada, constatăm că în a doua etapă – diagnosticarea cazurilor HIV, ținta 90 a fost chiar depășită, fiind diagnosticate 92% din cazurile estimate ca trăind cu HIV. Pentru etapa intermediară “în evidență activă“ nu avem fixată o țintă specifică UNAIDS, dar constatăm, din nou, că lucrurile au stat foarte bine, neavând pierderi mai mari de 10%. În a treia etapă principală a cascadei lucrurile încep să se complice. Din totalul persoanelor diagnosticate cu HIV, doar 73% au primit TARV, înregistrându-se astfel primul breakpoint din sistemul de îngrijiri. În ultima etapă a cascadei avem un alt breakpoint major, din cele 9571 de persoane cu TARV s-a obținut supresia virală doar în 54% din cazuri. Acest lucru înseamnă că ținta UNAIDS pentru 2020 de 73% supresie virală la persoanele care trăiesc cu HIV este încă departe în România, fiind la sfârșitul anului 2014 de 37% (5148 de persoane cu supresie virală din totalul estimat de 14000 persoane care trăiesc cu HIV).
Figura 2. Cascada HIV în România și țintele UNAIDS
Pentru a avea o imagine mai clară a pierderilor din continuumul de îngrijiri HIV am făcut apel la modelul folosit de CDC Atlanta pentru analiza din 2014 a situației cascadei HIV din SUA în anul 2011.
Figura 3. Analiza situației cascadei HIV – SUA, 2011
(Sursa: CDC National HIV Surveillance System and Medical Monitoring Project, 2011)
Extremele cascadelor din România și SUA arătau același lucru: rată mare de diagnosticare și rată mică de obținere a supresiei virale. În SUA cea mai mare pierdere de pacienți din continuumul de îngrijiri HIV avea loc între etapa de diagnostic și cea de preluare în sistemul de îngrijiri. Odată preluați, sistemul nu mai prezenta „breakpoints”.
Reluînd analiza pentru România, din totalul estimat de persoane care trăiau cu HIV în 2014 în România, s-a reușit obținerea supresiei virale la 37% (5148 din totalul de 14000).
Figura 4. Procentul pacienților HIV cu supresie virală la sfârșitul anului 2014
Din cei estimat infectați, dar fără supresie virală (63% sau 8852 persoane), jumătate (4423 persoane) erau sub tratament dar fără a se obține supresia virală (!), aproape un sfert (24%) erau înregistrați în sistemul de îngrijiri dar nu primiseră TARV (2137 persoane), aproximativ 13% au fost diagnosticați dar fără să fie și preluați în evidență activă în sistemul de îngrijiri și aproape alte13% persoane au rămas nediagnosticate.
Figura 5. Pacienți care trăiau cu HIV fără supresie virală la sfârșitul anului 2014
Altfel spus, nu avem probleme mari cu diagnosticarea celor infectați și nici cu preluarea lor în sistemul de îngrijiri, dar, odată intrați în sistem, avem două mari probleme: lipsa instituirii TARV la 24% din cazuri și, poate cea mai îngrijorătoare problemă, la jumătate din cei intrați pe TARV nu se obținuse supresia virală.
Inițierea administrării unei scheme terapeutice antiretrovirale cât mai eficiente este condiția obligatorie dar, din păcate, nu și suficiente pentru obținerea supresiei virale pe termen lung. Mulți factori pot contribui la succesul sau eșecul acestor eforturi. Rămâne ca responsabilii din sistemul de îngrijiri HIV să identifice cauzele care produc pierderile din continuumul de îngrijiri HIV, pentru a interveni cât mai specific și eficient în vederea corectării sistemului.
Obținerea și menținerea unui nivel viral nedetectabil reprezintă probabil cel mai eficient mod de stopare a transmiterii infecției HIV. Studiul PARTNER a arătat evident acest fapt: nici un caz de transmitere sexuală (aproximativ 60% hetero) nu s-a înregistrat în cazul a 1171cupluri care nu au folosit prezervativ în timpul a 44.500 contacte sexuale vaginale și anale (cu o medie de 45 contacte/an/cuplu). Efectul protectiv durează ani atât timp cât nivelul viral se menține nedetectabil (HPTN 052 Study). În acest context, atingerea și menținerea unui nivel viral nedetectabil la pacienții HIV din România ar contribui major la limitarea transmiterii HIV pe cale (hetero)sexuală, actualmente principala cale de transmitere a HIV în țara noastră.
Referințe bibliografice
Ministerul Sănătății, Institutul Național de Boli Infecțioase “Prof. Dr. Matei Balș”. Infecția HIV/SIDA în România 31 decembrie 2015 – Update, disponibil la http://www.cnlas.ro/images/doc/01122015_rom.pdf
UNAIDS. 90–90–90 - An ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic – disponibil la http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/90-90-90_en_0.pdf
AIDS.gov, March 2015. HIV Care Continuum– disponibil la https://www.aids.gov/federal-resources/policies/care-continuum/
CDC Atlanta, December 2014. Understanding the HIV Care Continuum –– disponibil la http://www.cdc.gov/hiv/pdf/dhap_continuum.pdf
Jacob Levi & Alice Raymond; Anton Pozniak; Pietro Vernazza; Philipp Kohler; Andrew Hill, Presentation at IAS 2015. Can the UNAIDS 90-90-90 target be reached? Analysis of national HIV treatment cascades – disponibil la http://pag.ias2015.org/PAGMaterial/PPT/653_12062/Jake_IAS_Slides_July20X.ppt
Medland NA et al. The HIV care cascade: a systematic review of data sources, methodology and comparability, Journal of the International AIDS Society 2015 - disponibil la http://www.jiasociety.org/index.php/jias/article/view/20634
Myron S. Cohen, et al. Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy, N Engl J Med 2011; 365:493-505 August 11, 2011
Alison Rodger et al. HIV transmission risk through condomless sex if the HIV positive partner is on suppressive ART: PARTNER study. CROI 2014 – disponibil la http://www.chip.dk/portals/0/files/CROI_2014_PARTNER_slides.pdf
